https://www.madinamerica.com/2013/06/antipsychotics-and-brain-shrinkage-an-update/
Джоанна Монкрифф, доктор медицинских наук
19 июня 2013 года
"Антипсихотики и уменьшение головного мозга. Обновление"
Доказательства, что антипсихотики вызывают уменьшение размеров головного мозга, накапливались в течении последних нескольких лет, но психиатрические учреждения с трудом признают последствия своих же дел. Новое исследование группы американских ученых еще раз старается "обвинять болезнь" - использовать проверенную временем тактику отвлечения внимания от опасных и коварных эффектов некоторых психиатрических процедур.
В 2011 году эти ученые под руководством бывшего редактора American Journal of Psychiatry Нэнси Андреасен, опубликовали отчет данных об исследовании 211 пациентов, которым в первый раз диагностировали шизофрению. Они нашли сильную корреляцию между дозой антипсихотиков, и уменьшением количества серого вещества в головном мозгу согласно многократным магнито-резонансным томограммам (МРТ). Группа заключила, что "антипсихотики имеют небольшое, но заметное влияние на потерю нервной ткани головного мозга".
Это исследование подтвердило другие доказательства, что антипсихотики сужают головной мозг. Когда МРТ была изобретена в 1990-х, она могла обнаружить небольшие степени уменьшения объема головного мозга у людей с шизофренией или другими расстройствами психотического спектра. Это привело к идее, что психоз - "отравление" головного мозга, и ее использовали для оправдания довода, что раннее лечение антипсихотиками необходимо для предотвращения повреждения головного мозга. Люди даже стали утверждать, что у антипсихотиков есть "нейропротективные" свойства, и шизофрения описывалась в неокрепелиновском духе как "нейродегенеративное расстройство".
Проблема с этим толкованием в том, что все люди во время исследования принимали антипсихотики. Петер Бреггин подсказал, что мелкие мозги и большие полости в мозгу, наблюдаемые у шизофреников в этих и других исследованиях, использовавших менее чувствительную компьютерную томографию, были последствиями приема антипсихотиков. Но никто не воспринял их всерьез. Считалось, что эти результаты открыли аномалии мозга, считавшиеся признаком шизофрении, и в течении долгого времени никто не обращал внимание на эффекты лечения. Там, где эффекты антипсихотиков были исследованы, хотя, были некоторые указания, что препараты могут иметь отрицательное влияние на объем головного мозга.
В 2005 году, другая американская группа ученых под руководством Джеффри Либермана, возглавляемая исследование CATIE, опубликовала крупнейшее исследование вплоть до людей с первым эпизодом шизофрении или психоза. Исследование было финансировано фирмой Eli Lilly, и состояло из случайно-выборочного сравнения препарата Lilly оланзапина и более старого галоперидола. Пациентам делали томографию в начале исследования, через 3 месяца и через год, и томограммы пациентов сравнивались с томограммами контрольной группы из "здоровых" добровольцев.
После трех месяцев лечения галоперидолом у исследуемых пациентов было статистически значимое уменьшение серого вещества (нервной ткани) головного мозга в отличии от контрольной группы, и через год как группа, которой давали оланзапин, так и группа, которой давали галоперидол, показывали большие потери серого вещества, чем контрольная группа. Сравнительная степень уменьшения в группе на оланзапине была меньше, чем у группы на галоперидоле, и поэтому авторы объявили изменения серого вещества головного мозга под оланзапином "недостаточно статистически значимыми" потому что - хотя результат имел статистически значимое (p=0.03) значение - они утверждали, что "они сделали слишком много тестов, поэтому результат был случайным". У пациентов, которым давали как оланзапин, так и галоперидол, был стойкий эффект, который был рассеяным по всему мозгу и видимым в большей части полушарий головного мозга.
Идея, что шизофрения или психоз является дегенеративным расстройством головного мозга, была настолько влиятельной тогда, что первое объяснение результатов авторами было что оланзапин, но не галоперидол, может задержать процесс сужения головного мозга, вызванный его состоянием. Хотя они допустили, что альтернативное объяснение может быть, что галоперидол вызывает сужение головного мозга. Они никогда не думали, что оланзапин тоже может это делать.
Похоже, что Eli Lilly и сотрудники были настолько уверены в их предпочитаемом объяснении, что они провели исследование влияния оланзапина и галоперидола на макаках. Этот опыт доказал вне всяких сомнений, что оба антипсихотических препарата приводят к уменьшению головного мозга. После 18 месяцев исследований обезьяны, которым давали препараты в "человеческих" дозах, имели мозг на 10% меньше, чем те, которым давали плацебо.
Тем не менее, психиатры все еще ведут себя, как будто антипсихотики по своей сути безопасны, и утверждают, что они необходимы для предотвращения "отравления" головного мозга. Исследования Андреасен в 2011 году было опубликовано, и уже начиналось постепенное осведомление, что антипсихотики вызывают сужение головного мозга. Почти в то же время, когда мешок с котом был открыт, хотя, внимание было отвлечено обратно на идею, что реальная проблема - в состоянии психического здоровья.
Позже в 2011 году группа Андреасен опубликовала документ, заверяющий идею, что шизофрения приводит к сужению головного мозга, в котором практически не было упоминаний эффектов антипсихотиков, которые были открыты в ранних документах группы. В этом втором документе, то, что авторы сделали - было предположение, что любое уменьшение размера головного мозга не может быть учтено методами анализа, использовавшимися в исследовании эффектов лечения антипсихотическими препаратами, и следовательно, должно быть из-за болезни.
Способ, которым они анализировали лечение лекарствами в первом документе, рассматривал только линейную связь между приемом антипсихотиков и изменениями в объеме головного мозга. Линейный анализ обнаруживает только гладкие и последовательные связи - иными словами говоря, связи, при которых объем головного мозга уменьшается на соответствующую степень, зависимую от каждого приема антипсихотического препарата. Общий эффект медикаментозного лечения может не вписываться в этот шаблон. Из других доказательств ясно, что есть пороговый эффект, где прием любого количества антипсихотических препаратов имеет самый высокий относительный эффект, при этом влияние уменьшается по мере того, как продолжительность приема препарата достигает определенного уровня. В любом случае, без контрольной группы, которой не дают никаких препаратов, которая практически невозможна в нынешние времена, просто невозможно доказать, что весь эффект - не следствие приема препаратов.
Самый последний отчет той же исследовательской группы повторяет результаты исследования уменьшения головного мозга из-за антипсихотиков, но также утверждает, что уменьшение объема мозга может быть связанным с рецидивом психоза. Рецидив был определен исследовательской группой ретроспективно, только ради этого конкретного анализа, и не во время сбора данных исследования. Более того, используемое определение рецидива соответствует не любым значительным изменениям в функционировании, а только ухудшению тяжести симптомов. Но предыдущий анализ тяжести симптомов у группы, используя собранные в то время данные, показал, что тяжесть имеет очень слабую связь с изменениями объема головного мозга, и более того, что тяжесть симптома коррелирует с приемом антипсихотиков.
Последний анализ игнорирует возможную связь между интенсивностью лечения антипсихотиками и рецидивом, но вполне вероятно, что люди, испытывающие рецидив, или - точнее - ухудшение симптомов, получают более высокие дозы антипсихотиков. Если это так, и параметр рецидива коррелирует с параметром интенсивностью лечения, то анализ сомнительный, так как используемые статистические методы предполагают, что никакой зависимости между дозой препаратов и рецидивом нет.
Так что группа Андреасен нашла сильное доказательство того, что антипсихотики вызывают сужение головного мозга, и повторила опыт два раза. Предсказательное значение тяжести симптомов, с другой стороны (что по сути является определением рецидива в одном из отчетов), слабое в изначальном анализе, и ни в одном анализе не было отклонения от эффекта лекарства.
Эти ученые решительно хотят доказать, что шизофрения разрушает головной мозг, хотя их данные просто не могут это доказать, так как ни один из их подопытных не прекращал принимать антипсихотики в течении любого значимого времени. Так что хотя их недавний анализ еще раз подтверждает разрушительный эффект антипсихотиков, они считают, что результаты демонстрируют то, что пациентам надо постоянно принимать антипсихотики без остановки. Единственное предположение изменений, связанных с антипсихотиками - это то, что низкие дозы должны быть применены, если возможно.
В то же время другие ведущие ученые-психиатры уже отказались от идеи, что шизофрения - прогрессирующая, нейродегенеративная болезнь, и не считают, что опыты Андреасен доказывают это. Однако, Нэнси Андреасен - соавтор недавно опубликованного мета-анализа, сочетающего результаты 30 исследований объема головного мозга в течении времени, которые ясно подтверждают связь между лечением антипсихотиками и сужением головного мозга (потерями серого вещества в частности), и не находит никаких связей с тяжестью симптомов или длительностью болезни.
Но что должны принимающие антипсихотики пациенты и их семьи извлечь из этого исследования? Очевидно что это страшно и волнует, но во-первых, уменьшение объема головного мозга, обнаруженное на МРТ малое, и неизвестно, действительно ли эти изменения имеют функциональные последствия. Мы не знаем, обратимы ли эти изменения, или нет. Конечно, ценность антипсихотиков обсуждается везде, и их полезность действительно зависит от конкретной ситуации, в которой находится пациент, так что невозможно дать универсальный совет. Если люди волнуются, им надо обсудить достоинства и недостатки продолжения лечения антипсихотиками с их лечащим врачом, учитывая сложности, связанные с прекращением приема лекарств. Нельзя прекращать лечение препаратами внезапно, особенно после долгосрочного приема.
Людям надо знать об этом исследовании, потому что оно показывает, что антипсихотики - не безобидное вещество, какими их часто показывают. У нас все еще нет заключительных доказательств, что психические расстройства психотического спектра (в том числе шизофрения) связаны с любыми аномалиями головного мозга, но у нас есть сильное доказательство, что препараты, которые мы используем для лечения этих расстройств, вызывают изменение головного мозга. Это не значит, что прием антипсихотиков может не приносить пользу или не иметь ценность несмотря на эти эффекты, но это значит, что надо быть очень осторожным при прописывании и применении.